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参加イベント
【上　野】02月06日(金) 19:00～【上　野】02月18日(水) 19:00～

Camellia Clubへの参加回数
初めて2回目3回目以上

氏名（本名フルネーム・身分証確認します）

フリガナ

性別
男女

年齢

メールアドレス

電話番号

参加のきっかけ（紹介の場合、その他伝達事項に紹介者のお名前の記載をお願いします）
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席札に記載する名前（記載なければスタッフがあだ名をつけます♪）

参加の目的（席札の文字色として使用します）
💜今夜を楽しみたい💚友達がほしい💛じっくり付き合いたい

ノーバッティング（任意）

同行者の有無
有無

(有の場合)同行者のお名前

その他伝達事項 (任意)
気になる点等ございましたらご自由にお書きください

本人確認への同意（当日本人確認させて頂きます。コピーはとりません）
同意する

参加規約への同意
同意する

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