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参加イベント
【上　野】03月18日(水) 19:00～【上　野】03月27日(金) 19:00～【上　野】04月04日(金) 19:00～①ヤング会【上　野】04月04日(金) 19:00～②おとな会【(未定)】04月08日(水) 19:00～【(未定)】04月17日(金) 19:00～【(未定)】04月28日(火) 19:00～

Camellia Clubへの参加回数
初めて2回目3回目以上

氏名（本名フルネーム・身分証確認します）

フリガナ

性別
男女

年齢

メールアドレス

電話番号

参加のきっかけ（紹介の場合、その他伝達事項に紹介者のお名前の記載をお願いします）
紹介Google検索X(Twitter）Instagramその他SNSe-venzその他イベント告知サイトその他

席札に記載する名前（記載なければスタッフがあだ名をつけます♪）

参加の目的（席札の文字色として使用します）
💜今夜を楽しみたい💚友達がほしい💛じっくり付き合いたい

ノーバッティング（任意）

同行者の有無
有無

(有の場合)同行者のお名前

その他伝達事項 (任意)
気になる点等ございましたらご自由にお書きください

本人確認への同意（当日本人確認させて頂きます。コピーはとりません）
同意する

参加規約への同意
同意する

自動送信メールのあと、24時間以内に個別の確定連絡メールを送信します。必ずメールのご確認をお願いします。迷惑メールに振り分けられるケースがあります。届かない場合は公式LINEにご連絡をお願いします。
同意する

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